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Trattamento topico della dermatite indotta da radiazioni: attuali problemi e possibili soluzioni

Nicola Alessandro Iacovelli MD(1), Yvan Torrente MD, PhD(2,3), Adriana Ciuffreda MD(4), Vittorio A Guardamagna MD, PhD(5,6), Marta Gentili MS(7), Luca Giacomelli PhD(8,9), Paola Sacerdote PhD(10)

(1)Radiation Oncology Unit 2, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, Milan, Italy; (2)Stem Cell Laboratory, Department of Pathophysiology and Transplantation, Universitá degli Studi di Milano, Milan, Italy; (3)Unit of Neurology, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Centro Dino Ferrari, Milan, Italy; (4)Medico Chirurgo, Specialista in Dermatologia e Venereologia, Dermatologia Pediatrica, Milan, Italy; (5)Division of Palliative Care and Pain Therapy, IRCCS Istituto Europeo di Oncologia IEO, Milan, Italy; (6)Director of ESMO, Designated Center of Integrated Oncology and Palliative Care, Milan, Italy; (7)Research Biologist, Private Practice, Milan, Italy; (8)Polistudium SRL, Milan, Italy; (9)Department of Surgical Sciences and Integrated Diagnostics, University of Genoa, Genoa, Italy; (10)Department of Pharmacological and Biomolecular Science, University of Milano, Milan, Italy

ABSTRACT

Sostanzialmente, circa il 95% dei pazienti sottoposti a radioterapia (RT) sviluppa dermatite indotta da radiazioni (RID) durante o dopo il trattamento, con importanti conseguenze sulla qualità della vita e gli esiti del trattamento. Questo lavoro esamina la patofisiologia della RID e i prodotti topici attualmente usati per la sua prevenzione e il suo trattamento. Sebbene non vi sia consenso sul trattamento appropriato, recenti evidenze indicano che l’uso di prodotti topici contribuisce a proteggere e promuovere la riparazione tissutale nei pazienti con RID. Tra le raccomandazioni di base figurano quella di indossare vestiti larghi, usare rasoi elettrici se necessario ed evitare prodotti cosmetici, esposizione al sole o temperature estreme. A seconda dei meccanismi coinvolti e delle caratteristiche cliniche dei pazienti oncologici, è possibile delineare il profilo del prodotto topico ideale per trattare la RID; tale prodotto deve avere un rischio limitato di eventi avversi, assorbimento sistemico e interazioni farmaco-farmaco, essere caratterizzato da molteplici attività cliniche, con uno speciale focus sul dolore localizzato, e avere un’accurata formulazione poiché alcuni veicoli possono bloccare il raggio della RT.

Parole chiave: dolore, qualità della vita, dermatite indotta da radiazioni, radioterapia, tossicità cutanea, trattamento topico

CITAZIONE

Iacovelli NA, Torrente Y, Ciuffreda A, Guardamagna AV, Gentili M, Giacomelli L, Sacerdote P. Topical treatment of radiation induced dermatitis: current issues and potential solutions. Drugs in Context 2020; 9: 2020-4-7. DOI: 10.7573/dic.2020-4-7

INTRODUZIONE

La dermatite indotta da radiazioni (RID) è un effetto collaterale molto comune che si manifesta in quasi tutti i pazienti sottoposti a radioterapia (RT) per il trattamento di un cancro. La RID è prodotta da lesioni cutanee o sottocutanee a causa delle radiazioni a fasci esterni. Infatti, si stima che circa il 95% dei pazienti riceventi RT finiscano con lo sviluppare RID durante o dopo il trattamento, con importanti conseguenze sulla qualità della vita e l’adesione ai trattamenti radioterapici, influenzando quindi gli esiti clinici.(1–3) Tuttavia, al momento, non vi è consenso sul trattamento appropriato di tale patologia. Pertanto, servono urgentemente nuove conoscenze per garantire una gamma di opzioni terapeutiche disponibili per il trattamento della RID.(1)

Recenti evidenze indicano che per proteggere e promuovere la riparazione tissutale nei pazienti con RID, anche in ambito profilattico, potrebbero essere utilizzati prodotti topici.(4,5)

Lo scopo del presente lavoro è discutere delle attuali conoscenze sulla RID e proporre target per la prevenzione/il trattamento di tale patologia. Su queste basi, verranno descritte le caratteristiche del composto ‘ideale’ per contrastare tale effetto collaterale.

I manoscritti considerati nel presente lavoro sono stati rintracciati tramite una ricerca su PubMed, usando parole chiave pertinenti (ad esempio, dermatite indotta da radiazioni). Successivamente, si è proceduto alla selezione dei lavori da includere in base alla loro attinenza al tema, come giudicata dagli autori. Sono stati consultati anche gli elenchi di riferimento dei lavori per individuare altre pubblicazioni adeguate. Inoltre, sono stati considerati i lavori presenti nelle collezioni personali di letteratura degli autori.

RID: CONCETTI DI BASE

Manifestazioni cliniche

Tra i sintomi chiave di RID figurano dolore, ulcerazione, gonfiore, prurito, bruciore e malessere fisico e psicologico. Inoltre, possono insorgere infezioni opportunistiche.(6–9) Sebbene tali lesioni potrebbero risolversi con il tempo, possono profondamente influire sulla qualità della vita e limitare anche la durata del trattamento e la dose di radiazioni somministrata, con importanti conseguenze sugli esiti terapeutici.(4,10)

Solitamente, la gravità della RID viene valutata dal medico secondo strumenti standard, come la scala CTCAEs (Common Terminology Criteria for Adverse Events, Criteri terminologici comuni per gli eventi avversi) (versioni 2.0, 3.0, 4.0, or 4.03) o la scala RTOG/EORTC (Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for Research and Treatment of Cancer).(2) Tuttavia, a volte nella pratica clinica, insieme alla scala CTCAE vengono utilizzati strumenti di rilevazione degli esiti riferiti dal paziente (PRO) (ad es., lo Skindex-16 o il Brief Pain Inventory [BPI]).(2) Fino al 90% dei pazienti sviluppa reazioni cutanee lievi (grado 1) e circa il 20% dei pazienti sviluppa forme gravi della patologia.(11) Sorprendentemente, trattamenti sistemici concomitanti (ad es., regimi a base di platino, cetuximab, 5-fluorouracil), somministrati a una buona percentuale di pazienti sottoposti a RT, possono aumentare la gravità della RID.(2)

La RID è caratterizzata da una reazione acuta quando si manifesta al momento della terapia e può essere cronica o a insorgenza tardiva quando compare mesi o anni dopo la fine del trattamento. Reazioni cutanee precoci alla RT solitamente si verificano nel giro di qualche giorno o settimana dall’inizio, mentre i cambiamenti tardivi possono avvenire anche mesi o anni dopo la fine di un percorso di RT.

Di solito, una fase acuta di RID è definita da lesioni cutanee che compaiono entro 90 giorni dall’inizio del trattamento. Inizialmente, la lesione può manifestarsi come eritema transitorio, che potrebbe essere segnalato già entro 24 ore dall’inizio della RT e si risolve in pochi giorni (Figura 1).(12,13) Successivamente, dalla seconda alla quarta settimana di terapia, possono essere segnalati un eritema generalizzato più intenso e l’insorgenza di dolore, spesso associati ad altri mutamenti cutanei, come secchezza e iperpigmentazione. Dalla terza alla sesta settimana (dall’inizio della terapia), se la dose cumulativa di radiazioni raggiunge 20 Gy può svilupparsi desquamazione secca associata a dolore, prurito e formazione di squame, mentre se la dose totale di radiazioni sulla cute è ≥40 Gy può verificarsi desquamazione umida.(14) In quest’ultimo caso, potrebbe rendersi necessaria una temporanea interruzione della RT, finché l’area non è in grado di riepitelializzarsi.(15)

Le reazioni cutanee croniche alla RT si sviluppano più di 90 giorni dopo il completamento del trattamento radioterapico.(12) Tali reazioni includono lesioni vascolari che determinano telangiectasia, assottigliamento epidermico, atrofia dermica, pigmentazione, fibrosi, edema, cheratosi e persino necrosi del derma. Inoltre, i pazienti mostrano un rischio aumentato di sviluppo di malignità cutanee non melanotiche nel corso della loro vita.

Patofisiologia

Le lesioni da RT originano dalla produzione di radicali liberi e specie reattive dell’ossigeno nelle cellule in rapida divisione dello strato basale e del derma sottostante.(12) Entro alcune ore dall’inizio del trattamento, tale azione riduce il numero di cellule staminali funzionali, induce mutamenti nelle cellule endoteliali e incentiva l’infiammazione tramite il rilascio di diverse citochine e chemochine, in particolare interleukina (IL)-1α, IL-1β, fattore di necrosi tumorale-α, IL-6, IL-8, chemochina C-C ligando 4 (CCL4), chemochina C-X-C ligando 10 (CXCL10) e chemochina C-C ligando 2 (CCL2). Nelle successive due-quattro settimane, si sviluppa un forte eritema generalizzato, che molto probabilmente si associa a degenerazione locale ed edema, risultante dall’infiltrazione di leucociti nella cute irradiata, un tratto peculiare di lesione cutanea indotta da radiazioni. Secchezza ed epilazione, spesso osservati in questa fase del decorso della RID, sono il risultato della distruzione delle ghiandole sebacee e dei follicoli piliferi.(17–19)

Inoltre, a differenza di altre forme di danno meccanico o chimico alla cute, il danno indotto dalla RT è ripetitivo e si accumula nel corso del trattamento, conducendo anche a una disgregazione ritardata della barriera epidermica. Infatti, gli effetti cronici indotti dalla RT includono cambiamenti della vascolarizzazione e del tessuto connettivo degli strati cutaneo e sottocutaneo. Il rimodellamento dell’epitelio può poi determinare la formazione di teleangiectasie.(20) Con l’accumularsi delle dosi di radiazioni, se il processo di guarigione basato sui fattori di crescita, come il fattore di crescita dei fibroblasti (FGF) o il fattore di crescita dell’epidermide (EGF), risulta compromesso, possono essere distrutti 21 melanociti e fibroblasti, causando ipopigmentazione e atrofia del derma.(12)

EPIDEMIOLOGIA DELLA RID

La RID è un effetto collaterale comune, anche se spesso negato, della RT. Infatti, almeno il 50% dei pazienti affetti da un qualsiasi tipo di cancro riceve una qualche forma di RT durante il corso della malattia.(4) Tale prevalenza è ancora più elevata in pazienti con tumore della testa e del collo e carcinoma mammario; si stima che l’80-90% di tutti i pazienti con tumore della testa e del collo sottoposti a RT sviluppa RID e il 25% sviluppa gravi reazioni cutanee.(22) Nel contesto del carcinoma mammario, una delle forme più diffuse di cancro in tutto il mondo, il 45% delle pazienti riceve RT e la stragrande maggioranza di esse (74-100%) segnala RID.(23) Inoltre, una RID cronica si sviluppa in una paziente su tre e può manifestarsi fino a 10 anni dopo il completamento della RT.(24) Poiché >80% di tutte le donne trattate per carcinoma mammario sopravvive ≥10 anni, il burden della RID cronica cresce sempre di più.(25) Il rischio di sviluppare RID dipende da vari fattori correlati al trattamento: la dose di radiazioni durante una singola somministrazione, la dose totale, la durata dell’esposizione, il volume dell’area trattata e l’associazione ad altre terapie, come la chemioterapia.(26) Oltre a ciò, la RID può essere influenzata da fattori correlati al paziente quali indice di massa corporea (IMC) elevato, fumo, stato nutrizionale, malattie cutanee preesistenti, come la psoriasi, e suscettibilità genetica.

Danni cutanei sono stati associati anche alla chemioterapia, sebbene l’incidenza di tale evento non sia stata stimata con precisione.(26) Degno di nota è il fatto che la dermatite da radiazioni è una reazione infiammatoria acuta della pelle che si verifica in un’area cutanea già esposta a RT ed è innescata dalla successiva assunzione di un farmaco, più comunemente un agente chemioterapico. L’incidenza della dermatite da radiazioni non può essere determinata con precisione, giacché la maggior parte delle evidenze proviene da case report. Comunque, l’effetto è stato segnalato in associazione all’uso di diversi farmaci antineoplastici.(27)

IL FONDAMENTO E LE BASI PER IL TRATTAMENTO DELLA RID

Ad oggi, il trattamento della RID è ancora basato su evidenze preliminari.(4) Infatti, al momento, non è possibile proporre alcuna raccomandazione solida per prevenire o ridurre la RID.(2,4,20,28,29)

Tuttavia, è possibile delineare alcune raccomandazioni di base, in linea con quelle della Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)(20): ai pazienti dovrebbe essere consigliato di indossare vestiti larghi, usare rasoi elettrici (se necessario) ed evitare prodotti cosmetici, esposizione al sole e temperature estreme.(12) Inoltre, durante i trattamenti di RT è obbligatoria una valutazione regolare della cura della pelle.

In pazienti con diverse comorbilità, spesso politrattati e fragili, come accade molto spesso nella popolazione oncologica, per il trattamento della tossicità della pelle la migliore opzione iniziale potrebbe essere rappresentata da sostanze topiche.(1,30–32)

È comunemente accettato che il trattamento topico quotidiano potrebbe essere utile se avviato proprio all’inizio della RT per prevenire l’insorgenza di RID.(4)

Le informazioni disponibili sugli approcci topici attualmente utilizzati per la prevenzione e il trattamento della RID sono presentati nella Tabella 1, mentre un quadro di questi approcci è delineato nella sezione che segue.

DIVERSI TRATTAMENTI PER LA RID: UN QUADRO GENERALE

Lavaggio

Seguire le pratiche igieniche standard è senza dubbio la scelta più vantaggiosa nel trattamento della RID. Due studi controllati randomizzati (RCT) ben condotti hanno mostrato che lavarsi con sapone delicato e acqua tiepida riduce il prurito e la gravità della RID.(33,34)

Medicazioni

La sulfadiazina argentica, un antibatterico topico, è usata come crema per ustioni di secondo e terzo grado. Questa molecola è dotata anche di proprietà antinfiammatorie e funzioni di potenziamento della barriera, contribuendo quindi a proteggere la pelle da agenti infettivi.(1) In uno studio preliminare, l’uso di medicazioni contenenti sulfadiazina argentica è risultato associato a una gravità complessiva inferiore della RID.(35) Risultati simili sono stati segnalati per la medicazione in nylon all’argento(36,37) o con Mepilex Foam Lite.(38)

Tabella1_Jalosome_ITA
Tabella2_Jalosome_ITA
Tabella3_Jalosome_ITA

Nota: CRT, chemioradioterapia; GM-CSF, fattore stimolante le colonie granulocitarie-macrofagiche; RCT, studio controllato randomizzato; RT, radioterapia

Terapia laser

Nelle pazienti con carcinoma mammario è stata testata la terapia di fotobiomodulazione dopo la seduta di RT due volte a settimana. L’efficacia del trattamento è stata valutata tramite un questionario sulla qualità della vita e ne è emerso un effetto benefico.(39)

Agenti farmacologici e biologici

I corticosteroidi topici vengono comunemente prescritti per la RID grazie alla loro capacità di contrastare il rilascio di citochine indotto dalle radiazioni.(32) Anche se l’efficacia di questa strategia terapeutica è consolidata nel carcinoma mammario(40,41) ed è attualmente in corso di valutazione nel tumore della testa e del collo,(42,43) l’uso dei corticosteroidi topici è frequentemente associato all’insorgenza di eventi avversi clinicamente rilevanti.(44) In particolare, l’uso prolungato di steroidi determina un assottigliamento della pelle, che può essere particolarmente controindicato in questa patologia. Le statine mostrano proprietà antinfiammatorie, immunomodulatorie, antiossidanti, metaboliche e antibatteriche e possono essere efficaci per la riduzione della gravità delle patologie cutanee, come psoriasi, dermatite, prurito uremico e vitiligine.(45)  In un’esperienza preliminare, Ghasemi e colleghi hanno studiato l’uso topico dell’atorvastatina.(46)

Nella sua formulazione topica, il sucralfato presenta capacità di barriera, attività antibatterica, effetti antinfiammatori e capacità di promozione dell’angiogenesi.(47) Tuttavia, il sucralfato non ha ridotto la gravità della RID o migliorato i sintomi riferiti dai pazienti.(48,49)

La trolamina è ampiamente utilizzata nel trattamento della RID poiché si presume che funga da molecola antinfiammatoria non steroidea.(1) Tuttavia, diversi RCT non hanno mostrato alcun vantaggio della trolamina rispetto alla terapia di supporto o persino al placebo nel trattamento della RID.(50–53) È stato recentemente mostrato che la crema di doxepina previene la dermatite quando applicata dopo RT nelle pazienti con carcinoma mammario.(54)

Gli agenti a base di silicone in vitro hanno dimostrato di regolare la fibrosi e la guarigione delle ferite, sebbene con una possibile inconvenienza pratica a causa della non perfetta aderenza alla pelle quando ci si lava e negli uomini con peli sul viso. StrataXRT®, un agente a base di silicone che forma una pellicola, è risultato efficace nel ritardare lo sviluppo di tossicità cutanea.(55)

L’EGF stimola la proliferazione delle cellule staminali epidermiche umane, dei fibroblasti e dei cheratinociti, contribuendo quindi alla guarigione delle lesioni cutanee.(56) Secondo Kang e colleghi, l’EGF topico determina un’incidenza ridotta di tossicità in confronto ai dati storici.(57)

Il fattore stimolante le colonie granulocitarie-macrofagiche (GM-CSF) promuove la maturazione e l’attività dei macrofagi. Rispetto ai pazienti trattati solo con steroidi topici, quelli riceventi steroidi topici e garze imbevute di GM-CSF hanno mostrato una ridotta severità della RID e un dolore meno pronunciato.(58)

Agenti non farmacologici

Diversi agenti non farmacologici sono stati proposti per il miglioramento della RID. Qui, esaminiamo i trattamenti topici disponibili e un agente da assumere per via orale. Gli agenti sono stati classificati in base alla loro proprietà principale. Ciò non esclude che un agente possa presentare più di una sola caratteristica.

Agenti antinfiammatori

  • L’aloe vera è una terapia omeopatica antinfiammatoria dotata di capacità protettive e di guarigione.(59) Tuttavia, nonostante queste caratteristiche promettenti, l’aloe vera non riduce la gravità della RID.(60)
  • Il beta-sitosterolo è una formulazione omeopatica che presenta effetti antibatterici, analgesici e antinfiammatori.(61) In un recente studio clinico, beta-sitosterolo e trolamina non si associavano a miglioramenti importanti della RID, sebbene l’incidenza di prurito forte e dolore locale risultassero significativamente ridotti con il beta-sitosterolo.(62)
  • La calendula officinalis ha capacità antinfiammatorie, antibatteriche, antimicotiche, antiossidanti e angiogeniche.(63) In un RCT, la calendula ha significativamente ridotto la frequenza della dermatite acuta di grado ≥2 rispetto alla trolamina (41 versus 63%, p<0,001). Inoltre, i pazienti assegnati alla calendula hanno richiesto minori interruzioni della RT e hanno segnalato un dolore meno acuto.(64) Tali risultati sono stati confermati in uno studio pilota randomizzato più recente.(65)
  • L’acido ialuronico (HA) è ampiamente utilizzato nelle medicazioni delle ferite, in prodotti sostitutivi per la pelle e in altre applicazioni nel campo della medicina rigenerativa e della dermatologia.(66,67) L’HA è usato nelle forme ad alto e a basso peso molecolare e l’uso di forme coniugate ad alto e a basso peso molecolare può ulteriormente aumentare l’efficacia di questo composto in modo sinergico.(68) IIn vitro, l’HA ha protetto i fibroblasti dai danni delle radiazioni,(69) e in un RCT in doppio cieco è stato in grado di ridurre l’incidenza della RID grave in 152 pazienti sottoposti a RT per carcinomi della testa e del collo, mammari o pelvici.(70) Recenti evidenze supportano anche l’uso dell’HA per somministrazione topica in pazienti con patologie infiammatorie a livello della mucosa.(71)
  • In uno studio pilota, Franco e colleghi hanno valutato in modo prospettico il ruolo dell’Hypericum perforatum e dell’olio di neem nel trattamento della tossicità cutanea acuta.(72) Questo approccio è stato preliminare e ha indicato di essere sicuro e attivo per il trattamento di tale patologia.
  • La glutamina è stata proposta per prevenire RID orale e mucosite. Tuttavia, uno studio sull’efficacia della glutamina orale non ha mostrato alcun effetto significativo sulla gravità della mucosite orale.(73)

 

Agenti antiossidanti

  • Le catechine, in particolare l’epigallocatechina-3-gallato (EGCG), presentano attività antiossidanti che potrebbero promuovere la guarigione del danno cutaneo causato dall’esposizione alla luce ultravioletta.(74) In uno studio di fase I/II, l’EGCG topica ha mostrato diversi effetti benefici.(75,76)
  • Anche le vitamine sono state testate in questo contesto. L’acido ascorbico è dotato di potenti capacità antiossidanti e di pulizia dei radicali liberi. Tali caratteristiche hanno condotto Halperin e colleghi a studiare il possibile ruolo protettivo dell’acido ascorbico nella RID, ma il loro studio non è riuscito a dimostrare un beneficio dell’acido ascorbico topico in questo ambito.(77) L’acido pantotenico (vitamina B5) ha un ruolo centrale nel metabolismo ed è essenziale per l’integrità della normale cute. Tuttavia, quando confrontato con l’assenza di trattamento, una crema topica con acido pantotenico non è riuscita a dimostrare un effetto protettivo potenziato contro la RID.(78)
  • Le preparazioni topiche che contengono estratto di sinfito, che comprende l’allantoina, potrebbero avere applicazioni nel trattamento dell’irritazione della pelle. Infatti, in uno studio in doppio cieco, i pazienti assegnati alla crema contenente allantoina presentavano una minor intensità di dolore e prurito alla terza settimana rispetto a quelli trattati con crema acquosa.(79)
  • La lattocina è una proteina derivata dal latte. In uno studio pilota, la somministrazione topica di un prodotto contenente lattocina è risultata efficace per la prevenzione e riduzione del grado di RID nei pazienti con tumore della testa e del collo e carcinoma mammario.(80)
  • In un RCT su 94 pazienti con tumore della testa e del collo, la RID acuta risultante si è ridotta di intensità con l’applicazione di olio d’oliva.(81) n un altro piccolo studio randomizzato su 50 pazienti, una crema contenente curcuma e olio di sandalo è stata in grado di prevenire l’insorgenza di RID, ma i risultati richiedono un’ulteriore validazione in studi in doppio cieco più ampi.(82)

DAL LABORATORIO ALLA PRATICA CLINICA: COME MIGLIORARE IL TRATTAMENTO DELLA RID

La RID ha un forte impatto sulla qualità della vita dei pazienti affetti da cancro e può interferire con le terapie oncologiche, riducendo quindi il loro effetto.(4) In particolare, il dolore è percepito come uno dei sintomi più forti associati a RID,(7) e anche altri sintomi presentati dai pazienti, come prurito e ustioni, risultano seccanti.

Da una prospettiva di ricerca di base, una migliore comprensione dei meccanismi dei danni alla pelle indotti dalle radiazioni daranno l’opportunità di programmare meglio sia le strategie preventive che curative. Inoltre, serve un grande sforzo per rilevare fattori predittivi per l’insorgenza e la gravità della RID, anche a livello genomico.(2)

È importantissimo condurre appropriati studi epidemiologici e indagini nazionali per delineare un quadro più chiaro dell’incidenza della RID e degli approcci terapeutici nei diversi centri (ad esempio, centri che offrono cure primarie versus centri specialistici).

Riquadro 1. Consigli pratici per il trattamento clinico della RID

  • Lavare quotidianamente la pelle sottoposta a radiazioni con acqua tiepida e un sapone con un pH delicato, neutro o non alcalino
  • Radersi con un rasoio umido affilato e disinfettato o con un rasoio elettrico non traumatizzante
  • Evitare temperature estreme ed esposizione al sole
  • Evitare l’uso di prodotti topici a base metallica, profumi, cerotti e adesivi
  • Scegliere un prodotto topico appropriato per ciascun paziente per mantenere la pelle idratata
  • Un prodotto topico non deve essere applicato sulla pelle sottoposta a radiazioni da una a 4 ore prima del trattamento quotidiano
  • Considerare bendaggi e medicazioni avanzate in caso di desquamazione umida
  • Prevenire superinfezioni
  • Considerare antimicrobici topici o sistemici in caso di infezione
  • In caso di RID di grado 3, va fatto tutto il possibile per cercare di non interrompere la RT
  • In caso di RID di grado 4, considerare la sospensione della RT

RID, radiation-induced dermatitis; RT, radiation therapy

Al momento, non esiste alcun trattamento standard per la RID ed è stato chiesto un approccio più razionale alla terapia per questa patologia.(4) Per raccogliere evidenze di alto livello sul tema dovrebbero essere condotti studi prospettici appropriatamente disegnati, possibilmente RCT, sulla RID, che attualmente mancano. Tali studi dovrebbero considerare PRO e misure di qualità della vita come principali misure degli esiti. Un’importante insidia è la mancanza di uno strumento oggettivo affidabile per valutare la RID. I metodi usati e segnalati in letteratura sono la spettrofotometria in riflettanza, una tecnica non invasiva volta a misurare i pigmenti cellulari, e la misurazione dell’acqua transepidermica (TEWL), per analizzare la funzione della barriera epidermica.(83,84)

Per superare gli attuali dubbi e aiutare i medici a trattare i pazienti con RID, di seguito forniamo alcuni consigli pratici che possono essere facilmente suggeriti ai pazienti (Riquadro 1).

La terapia ideale per la RID dovrebbe presentare una serie di caratteristiche ed essere basata su una fondata selezione di componenti. Primo, i pazienti oncologici sono in quasi tutti i casi polimedicati e ricevono una serie di trattamenti associati a fastidiosi eventi avversi. Quindi, in linea con le precedenti raccomandazioni in ambito dermatologico, si potrebbe preferire un prodotto topico per curare la RID, con un rischio limitato di assorbimento sistemico e interazione farmaco-farmaco.(30) Inoltre, il prodotto dovrebbe far fronte alla complessa gamma di manifestazioni della RID e quindi dovrebbe essere caratterizzato da associazioni di alcuni principi attivi selezionati con diversi meccanismi di azione o target e molteplici attività cliniche per contrastare sintomi così diversi. Agenti in grado di prevenire gli eventi più precoci, come la produzione di radicali liberi dell’ossigeno o mediatori infiammatori, dovrebbero essere associati a molecole in grado di stimolare guarigione e rigenerazione. In particolare, poiché il dolore è riconosciuto come il sintomo più seccante associato a RID, andrebbe prestata particolare attenzione al suo trattamento. La ricerca in questo campo di molecole con un’azione consolidata sul dolore localizzato (ad es., la carnitina 85,86) può essere di grandissimo interesse.

Tuttavia, la necessità di diverse azioni dovrebbe essere confrontata con la necessità di limitare il rischio di eventi avversi e interazioni farmaco-farmaco, quindi dovrebbe essere incluso il minor numero possibile di componenti. Inoltre, dovrebbe essere accuratamente scelta la formulazione: ad esempio, una fase oleosa potrebbe bloccare la penetrazione del raggio della RT. Pertanto, formulazioni senza una fase oleosa, come i gel, potrebbero essere preferiti a quelle che la contengono (ad esempio, le creme).

Anche un’adeguata scelta del veicolo riveste un ruolo importante, poiché potrebbe influenzare la penetrazione nei diversi strati della pelle e successivamente le cellule target raggiunte. Le formulazioni liposomiali sono in grado di penetrare uniformemente lo strato calloso determinando una concentrazione locale da 4 a 14 volte superiore rispetto alle tradizionali emulsioni.(87) Inoltre, al di là del loro ruolo di portatori, i liposomi possono essere considerati principi attivi, data la loro ricchezza di fosfolipidi e acidi grassi omega, per il trattamento della cute secca e squamosa.(87) In uno studio in vitro, un liposoma di fosfatidilcolina ascorbato ha mostrato di superare lo strato corneo e rilasciare il principio attivo nel derma per prevenire il fotodanneggiamento.(88) Questi risultati sono stati replicati in un altro studio sperimentale.(89)

Quindi, un prodotto topico contenente componenti accuratamente selezionate per trattare dolore, danno cutaneo e altri sintomi seccanti di RID, rilasciato attraverso un appropriato veicolo, che assicuri allo stesso tempo proprietà chimico-fisiche ottimali sarebbe di grande interesse nell’attuale scenario terapeutico per la RID. Un tale composto potrebbe essere utilizzato anche nel contesto preventivo, in linea con recenti suggerimenti,(4) per limitare l’insorgenza di RID, migliorare la qualità della vita e ridurre il rischio di interruzione della RT.

Contributions: All authors contributed equally to the preparation of this review. All named authors meet the International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE) criteria for authorship for this article, take responsibility for the integrity of the work as a whole, and have given
their approval for this version to be published.

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the editorial assistance of the present paper. The other authors declare that they have no conflicts of interest. The International
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Acknowledgements: Editorial assistance was provided by Aashni Shah, Barbara Bartolini, and Laura Brogelli, MD (Polistudium, Milan, Italy).

Funding declaration: Editorial assistance was supported by Welcare Industries.

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Correspondence: Luca Giacomelli, Polistudium SRL, Milan, Italy. – luca.giacomelli@polistudium.it

Provenance: submitted; externally peer reviewed.

Submitted: 14 April 2020; Peer review comments to author: 4 May 2020; Revised manuscript received: 15 May 2020;
Accepted: 18 May 2020; Publication date: 12 June 2020.

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